Proposal

Pengajuan Judul Tugas Akhir

Analisis Efektivitas Biaya Terapi Pengobatan AntiDiabetik Kombinasi Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II non Insulin di Rumah Sakit Umum dr. Slamet Kabupaten Garut

Pendahuluan

Latar Belakang

Faktor ekonomi sangat berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan. Kemajuan industri pelayanan kesehatan pada beberapa dekade terakhir telah mengurangi angka kesakitan dan angka kematian, tapi pada saat yang sama biaya kesehatan meningkat lebih cepat hingga mempengaruhi pendapatan nasional. Biaya kesehatan terhitung sebagai bagian terbesar dalam pengeluaran biaya pelayanan kesehatan (1).

Atas dasar tersebut untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan ekonomis, para memangku kebijakan dalam pelayanan kesehatatan dihadapkan kepada keharusan melakukan analisa ekonomi, termasuk dalam penggunaan obat-obatan (2). Dalam konteks ini penggunaan prinsipprinsip farmakoekonomi merupakan keharusan bagi seorang apoteker dalam memberikan asuhan kefarmasian. Analisis farmakoekonomi akan memberikan keuntungan yang maksimal dalam penggunaan obat-obatan pada pasien (3,4). Analisis farmakoekonomi ini telah digunakan sebagai instrumen pengambilan keputusan dalam penggunaan obat-obatan di Indonesia.

Diabetes Melitus merupakan suatu gangguan metabolism karbohidrat yang ditandai dengan hiperglikemia kronik dan kurang efektifnya pemakaian glukosa (2). Gejala yang biasa Muncul adalah polidipsia , poliuria , dan penurunan berat badan (3). DM yang tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan komplikasi yangka panjang yang meliputi komplikasi mikrovaskuler (retinopati dan nefropati) dan komplikasi makrovaskuler (PJK dan serebrovaskuler/stroke) (2).

Outcome jangka panjang dari penyakit diabetes sering terkait dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas, karena diabetes merupakan penyakit yang selalu berkembang. Meskipun demikian, komplikasi mikrovaskuler (retinopati, nefropati dan neuropati) dan makrovaskuler (gangguan pembuluh darah jantung, gangguan pembuluh darah tepi dan gangguan pembuluh darah otak) dapat dikurangi atau dicegah dengan pengendalian glukosa darah yang baik (Wolfangel, 2004).

Pada pengobatan Diabetes Melitus diketahui ada beberapa pola penggunaan Obat DM sehingga tentunya akan mempunyai dampak secara ekonomi. Berdasarkan masalah tersebut perlu dilakukan analisis ekonomi terhadap berbagai pola penggunaan Obat DM spada pengobatan Diabetes Melitus Tipe II non Insulin sehingga didapatkan penggunaan Obat DM yang costeffective.

Terapi dengan antidiabetik oral kombinasi diberikan pada pasien yang kadar glukosa belum mencapai target dengan monoterapi dan harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja yang berbeda (Wolfangel, 2004). Pada penelitian Caro (2003) kombinasi terapi dengan penambahan nateglinid pada metformin memperbaiki kontrol glukosa antara nilai HbA1c dan glukosa darah postprandial serta dapat menurunkan biaya komplikasi sebesar $3.128 walaupun terjadi peningkatan biaya pengobatan sebesar $6.550. Kombinasi metformin dan sulfonilurea juga dapat menurunkan HbA1c daripada penggunaan metformin atau sulfonilurea sebagai monoterapi (Anonim, 2007d).

Suatu terapi pengobatan yang baik dan benar akan sangat menguntungkan bagi pasien, baik dari segi kesehatan atau kesembuhan penyakit yang diderita, biaya yang harus dikeluarkan, dan kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat tersebut terutama bagi pasien yang harus mengkonsumsi obat dalam waktu yang lama, bahkan seumur hidupnya, seperti penyakit diabetes melitus. Oleh karena itu, perlu dilakukan evaluasi pola antidiabetik kombinasi yang paling cost-effective.

Identifikasi Masalah

Berdasarkan Uraian Diatas masalah yang akan diidentifikasi adalah bagaimana Terapi Pengobatan AntiDiabetik Kombinasi pada pasien Diabetes Melitus tipe II non Insulin yang costeffective di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamer Kabupaten Garut.

Tujuan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kombinasi antidiabetik yang paling cost effective di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamer Kabupaten Garut.

Tinjauan Pustaka

1.      Diabetes mellitus

Diabetes melitus merupakan gangguan metabolisme yang dihubungkan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (Triplitt etal., 2005).

a.       Etiologi

Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes mellitus bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas penderita diabetes melitus. Manifestasi klinis dari diabetes melitus terjadi jika lebih dari 90% sel-sel beta rusak. Pada diabetes melitus dalam bentuk yang lebih berat, sel-sel beta telah dirusak semuanya, sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin(Price and Wilson, 2005).

b.      Klasifikasi diabetes mellitus

Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA (2009) adalah sebagai berikut:

1.      Diabates tipe 1

Hasil dari destruksi sel b, biasanya menjadi defisiensi insulin yang absolut. Kapasitas normal sel beta pankreas untuk mengekskresikan insulin jauh dari pengeluaran normal yang diinginkan untuk kontrol karbohidrat, lemak dan metabolisme protein (Koda-Kimble and Carlisle, 2001).

2.      Diabetes tipe 2

Hasil dari kerusakan sekresi insulin dengan latar belakang resisten insulin. Pada awal resistensi insulin, penggunaan glukosa oleh jaringan yang rusak, keluaran glukosa hepar atau produksi ditingkatkan, dan kelebihan glukosa diakumulasi di sirkulasi sistemik. Diabetes tipe 2 dihubungkan dengan penyakit yang bervariasi, meliputi obesitas, atherosklerosis, hiperlipidemia dan hipertensi (Koda-Kimble and Carlisle, 2001).

3.      Tipe diabetes dengan spesifik lain

Penyakit Diabets ini karena kerusakan genetik pada fungsi sel b, kerusakan genetik pada aksi insulin, penyakit eksokrin pankreas (seperti cystic fibrosis) dan obat atau induksi kimia (seperti pada pengobatan AIDS atau setelah transplantasi organ). Kebanyakan bentuk ini dihubungkan dengan mutasi kromosom 12 pada factor transkripsi hati yang menunjuk pada faktor nucleus hati (HNF)-1a. Bentuk kedua dihubungkan dengan mutasi pada gen glukokinase pada kromosom 7p dan hasilnya molekul glukokimase tidak sempurna (ADA, 2009).

4.      Diabetes melitus gestasional

Diabetes melitus gestasional merupakan 7% akibat dari kehamilan dan didefinisikan sebagai tidak toleransi karbohidrat dengan onset atau pengenalan pertama selama kehamilan (Koda-Kimble and Carlisle, 2001)

c.       Gejala dan Diagnosis

Kriteria untuk diagnosis diabetes melitus antara lain : gula darah puasa _ 7,0 mmol/L (_ 126 mg/dL), konsentrasi gula darah acak _ 11,1 mmol/L (_ 200 mg/dL) dan gula darah 2 jam α 11,1 mmol/L (_ 200 mg/dL) dengan beban 75 gram tes toleransi gula secara oral.

Gejala diabetes melitus antara lain : polidipsia, poliuria, polifagia,penurunan berat badan, dan koma diabetik (Kasper et al., 2005).

d.      Komplikasi

Menurut PERKENI (2006) dalam perjalanan penyakit diabetes melitus dapat terjadi komplikasi akut dan menahun, yaitu :

1.      Komplikasi akut diabetes mellitus

Komplikasi akut diabetes melitus meliputi ketoasidosis diabetik, hiperosmolar non ketotik dan hipoglikemi.

2.      Komplikasi menahun diabetes mellitus

Komplikasi menahun diabetes melitus dapat dibagi menjadi tiga macam, yaitu komplikasi makroangiopati, mikroangiopati dan neuropati. Contoh dari komplikasi makroangiopati adalah pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepid an pembuluh darah otak. Contoh dari komplikasi mikroangiopati adalah retinopati diabetik dan nefropati diabetik.

3.       Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup diabetisi (PERKENI, 2006). Pengobatan diabetes mellitus secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu :

1.      Penatalaksanaan non obat (non farmakologis)

Perubahan pola hidup menunjukkan keefektifan dalam pencegahan atau penundaan onset dari diabetes melitus tipe 2, diantaranya adalah meningkatkan aktivitas fisik, diet sehat,menurunkan berat badan dan tidak merokok.

2.      Penatalaksanaan dengan obat (farmakologi)

Penatalaksanaan diabetes melitus dengan obat (farmakologi) ada 2, yaitu menggunakan antidiabetik oral dan insulin.

a.        Insulin

Insulin mempunyai peran yang sangat penting dan luas dalam pengendalian metabolisme. Insulin yang disekresikan oleh sel beta pankreas akan langsung diinfusikan ke dalam hati melalui vena porta, yang kemudian akan didistribusikan ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transport glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosa darah tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya glukosa darah akan meningkat dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahan sumber energi sehingga tidak dapat memproduksi energi (PERKENI, 2006).

Berdasarkan lama kerja, insulin dibagi menjadi empat jenis, yaitu insulin kerja cepat (rapid acting insulin), insulin kerja pendek (short  acting insulin), insulin kerja menengah (intermediate acting insulin), insulin kerja panjang (long acting insulin) (PERKENI, 2006).

1)    Antidiabetik oral

Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien diabetes melitus tipe 2. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat. Pemilihan dan penentuan regimen hipoglikemik yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat keparahan pasien (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada (PERKENI, 2005). Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat antidiabetik oral dapat dibagi menjadi 5 golongan, yaitu :

a)    Sulfonilurea

Dikenal 2 generasi sulfonilurea, generasi I terdiri dari tolbutamid, tolazamid, asetoheksimid dan klorpropamid. Generasi II yang potensi hipoglikemik lebih besar antara lain gliburid (glibenklamid), glipizid, gliklazid dan glimepirid (Anonim, 2007a).

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang (PERKENI, 2006).

b)    Meglitinid

Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu: repaglinid (derivat asam benzoat) dan nateglinid (derivate fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati (PERKENI, 2006).

c)    Biguanid

Metformin adalah antihiperglikemia bukan hipoglikemia. Ini tidak menyebabkan pelepasan insulin dari pankreas dan umumnya tidak menyebabkan hipoglikamia. Metformin tidak ada efek yang signifikan pada sekresi glukagon, kortisol, hormone pertumbuhan atau somatostatin. Metformin menurunkan kadar glukosa dengan menurunkan produksi glukosa di hepar dan menaikkan aksi insulin di otot dan jaringan lemak. Pada kadar molekuler, aksi ini diperantarai sedikit bagian oleh aktivasi sel kinase AMP yang diaktifkan oleh protein kinase (AMP kinase). Mekanisme dimana metformin menurunkan produksi glukosa di hepar adalah kontroversial, tapi banyak data yang menunjukkan efek menurunkan glukoneogenesis. Metformin juga dapat menurunkan plasma glukosa dengan menurunkan absorpsi glukosa dari usus besar, tapi aksi ini tidak menunjukkan efek klinis (Davis, 2006).

d)    Tiazolidinedion

Tiazolidinedion (rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-_), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidinedion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidinedion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala (PERKENI, 2006).

e.      Penghambat enzim α glukosidase

Obat penghambat golongan enzim _-glukosidase ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida (starch), dekstrin dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim glukosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM. Karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan menyebabkan efek samping hipoglikemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada DM usia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. Di klinik sering digunakan bersama antidiabetik oral lain dan atau insulin (Anonim, 2007a).

American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan beberapa parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan diabetes melitus.

Tabel 1. Target Penatalaksanaan Diabetes Melitus (ADA, 2007)

Parameter	Kadar ideal yang diharapkan
Kadar glukosa darah puasa	90-130 mg/dl
Kadar glukosa plasma puasa	<180 mg/dl
HbA1c	<7,0%
Tekanan darah	<130/80 mmHg
LDL-C	<100 mg/dl
Trigliserida	<150 mg/dl
HDL-C	Laki-laki >40 mg/dl Wanita >50 mg/dl

2        Farmakoekonomi

Farmakoekonomi adalah ilmu yang mengukur biaya dan hasil yang  diperoleh dihubungkan dengan penggunaan obat dalam perawatan kesehatan. Analisis farmakoekonomi menggambarkan dan menganalisa biaya obat untuk sistem perawatan kesehatan. Studi farmakoekonomi dirancang untuk menjamin bahwa bahan-bahan perawatan kesehatan digunakan paling efisien dan ekonomis (Orion, 1997).

Empat jenis evaluasi ekonomi yang telah dikenal adalah Cost- Minimization Analysis (CMA), Cost-Effectiveness Analysis (CEA), Cost- Benefit Analysis (CBA), dan Cost-Utility Analysis (CUA) ( Trisnantoro, 2005).

a.      Cost-Minimization Analysis (CMA)

Cost-Minimization Analysis adalah tipe analisis yang menentukan biaya program terendah dengan asumsi besarnya manfaat yang diperoleh sama. Analisis ini digunakan untuk menguji biaya relatif yang dihubungkan dengan intervensi yang sama dalam bentuk hasil yang diperoleh. Suatu kekurangan yang nyata dari analisis cost-minimization yang mendasari sebuah analisis adalah pada asumsi pengobatan dengan hasil yang ekivalen. Jika asumsi tidak benar dapat menjadi tidak akurat, pada akhirnya studi menjadi tidak bernilai. Pendapat kritis analisis costminimization hanya digunakan untuk prosedur hasil pengobatan yang sama (Orion, 1997).

Contoh dari analisis cost-minimization adalah terapi dengan antibiotika generik dengan paten, outcome klinik (efek samping dan efikasi sama), yang berbeda adalah onset dan durasinya. Maka pemilihan obat difokuskan pada obat yang biaya per harinya lebih murah (Vogenberg, 2001).

b.      Cost-Effectiveness Analysis (CEA)

Analisis Cost-Effectiveness adalah tipe analisis yang membandingkan biaya suatu intervensi dengan beberapa ukuran nonmoneter, dimana pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan.

Analisis Cost-Effectiveness merupakan salah satu cara untuk memilih dan menilai program yang terbaik bila terdapat beberapa program yang berbeda dengan tujuan yang sama tersedia untuk dipilih. Kriteria penilaian pogram mana yang akan dipilih adalah berdasarkan discounted unit cost dari masing-masing alternatif program sehingga program yang mempunyai discounted unit cost terendah yang akan dipilih oleh para analisis untuk pengambilan keputusan (Tjiptoherianto and Soesetyo,1994).

Dalam menganalisis suatu penyakit, analisis cost-effectiveness berdasarkan pada perbandingan antara biaya suatu program pemberantasan tertentu dan akibat dari program tersebut dalam bentuk perkiraan dari kematian dan kasus yang bisa dicegah. Contoh sederhana, program A dengan biaya US $ 25.000 dapat menyelamatkan 100 orang penderita. Sehingga unit costnya atau CE rationya US $ 250/ life. Sedangkan dengan biaya yang sama, program B hanya dapat menyelamatkan 15 orang penderita, berarti unit costnya atau CE rationya mencapai $ 1,677/ life. Dalam hal ini jelaslah bahwa program A yang akan dipilih karena lebih efektif daripada program B (Tjiptoherijanto and Soesetyo, 1994). Aplikasi dari CEA misalnya dua obat atau lebih digunakan untuk mengobati suatu indikasi yang sama tapi cost dan efikasi berbeda. Analisis cost effectiveness mengkonversi cost dan benefit (efikasi) ke dalam rasio pada obat yang dibandingkan.

Hasil CEA dipresentasikan dalam bentuk rasio, yaitu bisa average cost effectiveness ratio (ACER) atau dalam incremental cost effectiveness ratio (ICER). ACER menggambarkan total biaya dari program atau intervensi dibagi dengan luaran klinik, yang dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut (Dipiro et al., 2005)

ICER digunakan untuk mendeterminasikan biaya tambahan dan pertambahan efektivitas dari suatu terapi dibandingkan terapi yang paling baik, yang dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut (Dipiro et al., 2005).

c.       Cost-Benefit Analysis (CBA)

Analisis Cost-Benefit adalah tipe analisis yang mengukur biaya dan manfaat suatu intervensi dengan beberapa ukuran moneter dan pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan. Tipe analisis ini sangat cocok untuk alokasi bahan-bahan jika keuntungan ditinjau dari perspektif masyarakat. Analisis ini sangat bermanfaat pada kondisi antara manfaat dan biaya mudah dikonversi ke dalam bentuk rupiah (Orion, 1997).

Merupakan tipe analisis yang mengukur biaya dan manfaat suatu intervensi dengan beberapa ukuran moneter, dan pengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan. Dapat digunakan untuk membandingkan perlakuan yang berbeda untuk kondisi yang berbeda. Merupakan tipe penelitian farmakoekonomi yang kompreherensif dan sulit dilakukan karena mengkonversi benefit kedalam nilai uang (Vogenberg, 2001).

Pertanyaan yang harus dijawab dalam cost-benefit analysis adalah alternatif mana yang harus dipilih diantara alternatif-alternatif yang dapat memberikan manfaat atau benefit yang paling besar (Tjiptoherijanto and Soesetyo, 1994).

d.      Cost-Utility Analysis (CUA)

Analisis Cost-Utility adalah tipe analisis yang mengukur manfaat dalam utility-beban lama hidup; menghitung biaya per utility; mengukur ratio untuk membandingkan diantara beberapa program. Analisis costutility mengukur nilai spesifik kesehatan dalam bentuk pilihan setiap individu atau masyarakat. Seperti analisis cost-effectiveness, cost-utility analysis membandingkan biaya terhadap program kesehatan yang diterima dihubungkan dengan peningkatan kesehatan yang diakibatkan perawatan kesehatan (Orion, 1997).

Dalam cost-utility analysis, peningkatan kesehatan diukur dalam bentuk penyesuaian kualitas hidup (quality adjusted life years, QALYs) dan hasilnya ditunjukan dengan biaya per penyesuaian kualitas hidup. Keuntungan dari analisis ini dapat ditujukan untuk mengetahui kualitas hidup. Kekurangan analisis ini bergantung pada penentuan QALYs pada status tingkat kesehatan pasien (Orion, 1997).

Metode Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan menggunakan data retrospektif. Penelitian dilakukan terhadap Pasien Diabetes Melitus Tipe II non Insulin di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamer Kabupaten Garut.Sedangkan perspektif penelitian yang digunakan adalah perspektif rumah sakit.

Data yang dikumpulkan terdiri dari 2 jenis, yaitu; data klinik dan data biaya. Data klinik antara lain berupa; diagnosa utama, penyakit penyerta, penggunaan obat-obatan, lama perawatan dan penggunaan alat-alat kesehatan yang menyertainya. Sedangan data biaya adalah biaya langsung dalam penangan bronkopneumonia, meliputi; biaya kunjungan dokter, biaya obat, biaya alat kesehatan, biaya rawat inap, biaya laboratorium dan biaya pemeriksaan penunjang.

Sumber data yang digunakan adalah catatan medis pasien bronkopneumonia satu tahun terakhir, data penggunaan obat dari instalasi farmasi, daftar tarif rumah sakit dan data keuangan (billing syatem). Data-data ini dikumpulkan pada suatu lembaran pengumpul data, untuk selanjutnya dilakukan analisa.